سندروم زانوی دوندگان یک شرایط بسیار شایع است که تخمین زده میشود 17٪ از کل آسیبهای مربوط به دویدن را تشکیل دهد. این برآورد باعث شده است تا سندروم زانوی دوندگان به عنوان آسیبدیدگی شماره یک در دوندگان تبدیل شود و بعد از آن سندرم IT Band در جایگاه دوم قرار دارد. زانوی دوندگان که به آن آسیب پاتلوفمورال نیز میگویند میتواند به روشهای مختلفی بروز کند اما شایعترین علامت آن درد زیر کشکک پا و اطراف آن است. این درد مشخصه به این بیماری یک نام رسمی و علمی میدهد: یعنی سندرم درد پاتلوفمورال یا PFPS.
درک این که سندروم زانوی دوندگان چیست، علائم آن چگونه است و چه زمانی باید برای درمان اقدام کنیم تا سلامتیمان حفظ شود و ورزش و مسابقاتمان را ادامه دهیم (در زمین دومیدانی و یا در جاده) بسیار حائز اهمیت است.
تخریب آناتومیکی
مفصل پاتلوفمورال (مفصل بین کشکک و استخوان ران) در اثر حرکت کردن کشکک (کاسهی زانو) روی شیار تروکلئار در انتهای استخوان ران (استخوان ران) ایجاد میشود. شیار تروکلئار یک فرورفتگی در استخوان است که کشکک را در جای خود “نگه میدارد”. این باعث ایجاد مفصل کشکک پاتلوفمورال میشود.
عضلات چهار سر ران از طریق تاندون چهار سر ران به لبه بالایی کشکک متصل میشوند. در لبه پایین کشکک، تاندون کشکک (یا رباط کشکک؛ این دو یکسان هستند) آن را در قسمت بالای استخوان درشتنی (استخوان ساق پا) نگه میدارد. با انقباض و شل شدن عضله چهار سر ران، استخوان کشکک به سمت بالا و پایین استخوان ران حرکت میکند. این طبیعی است.
مشکلات زمانی به وجود میآیند که سطوح استخوانی مفصل پاتلوفمورال به خاطر ساییده شدن مداوم شروع به تخریب کنند. چه عواملی باعث این سایش و تخریب میشود؟ اصولاً زانو هنگام خم شدن و باز شدن مانند لولا عمل میکند. یک لولا برای حرکت کردن در یک صفحه حرکت طراحی شده است و زانوی شما نیز همین طور است. هنگامی که زانو در حین دویدن خیلی به سمت داخل یا خارج حرکت میکند، باعث ضعیف شدن ردیابی (تغییر جهت موافق با حرکت زانو) و راستای کشکک در استخوان فمور میشود. این حرکت غیر طبیعی باعث افزایش میزان فشرده شدگی مفصل و تخریب غضروف و استخوان زیر کاسهی زانو میشود.
فعالیتهای تکرارشوندهای مانند دویدن، منجر به ردیابی ضعیف کشکک و در نتیجه باعث وارد آمدن بار غیرعادی بر روی مفصل و تخریب آن میشود؛ بنابراین پس چه چیزی علت این راستای ضعیف است؟
چه عواملی باعث بروز سندروم زانو دوندگان میشود؟
با کمال تعجب باید گفت که زانوی دوندگان یک مشکل واقعی در زانو نیست، بلکه یک مشکل مفصل ران است که درد کاسهی زانو مشخصه آن است.
اغلب تصور میرود که کشکک از حالت راستای خود خارج میشود، اما این یک تصور غلط است. بر اساس سوابقی از معاینات ام آر آی عملکردی به دست آمده، در واقع این استخوان ران است که از راستای موجود در «زیر» کشکک خارج میشود. این امر معمولاً به دلیل عدم فعالسازی عضله در لگن در حین فعالیتهایی در حالت اسکات (چمباتمه) مانند دویدن است و در نتیجهی عملکرد ضعیف در کنترل استخوان ران است، اگرچه دلایل بالقوه دیگری نیز وجود دارد.
پیش از این تصور میشد که با تقویت عضله چهار سر ران و خصوصاً VMO (ماهیچهٔ پهنِ درونی – ماهیچهای که در داخل زانوی شما برآمده میشود) که بخشی از عضله چهار سر ران است، باعث “تغییر راستا” در کشکک زانو میشود. اگرچه قدرت کافی عضلات چهار سر ران برای درمان درد استخوان کشکک مهم است، اما مطالعات نشان میدهد که فعال شدن و تقویت عضلات گلوتئال یا سرینی به عنوان راه کلیدی در رفع درد از زانوی دوندگان برای همیشه قلمداد میشود.
عوامل مؤثر در بروز سندروم زانوی دوندگان میتوانند هم به صورت درونی و هم بیرونی نسبت به مفصل ران و زانو باشند. این عوامل ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- زاویه Q بزرگ (زاویه بین صفحه افقی لگن و صفحه عمودی استخوان ران)
- افزایش اَدوکسیون (adduction) مفصل ران به محور بدن
- چرخش داخلی لگن
- پیچ خوردگی داخلی استخوان درشتنی (چرخش درشتنی به سمت داخل)
- پروناسیون (چرخش بیش از حد به داخل) مچ پا
- آسیب ناشی از انجام اشتباه تمرینات
- ضعیف بودن و ناتوانی در کنترل عصبی-عضلانی عضلات
- تغییر در سطوح تمرینات
- عدم تعادلهایی در بافت نرم
- الگوی حرکت اسکات با تسلط عضله چهار سر ران
علائم
اولین نشانه از وجود یک مشکل در ناحیه زانو (از جمله زانوی دوندگان)، درد طولانیمدت در اطراف کاسهی زانو در طول دویدن یا بعد از آن است. درد ممکن است به سمت بالا، پایین یا زیر کاسهی زانو پیشروی کند و ممکن است درز مسافت بیشتر یا دویدن بر روی تپه ها بدتر شود.
پس از زمان دویدن، اغلب درد پراکندهای وجود دارد که تشخیص محل دقیق آن دشوار است حتی هنگام لمس بافتهای اطراف مفاصل. برای افراد مبتلا به درد زانوی دوندگان، معمولاً گفته میشود که درد در “زیر زانو” احساس میشود.
حرکتهای دیگری که احتمالاً همان درد آزار دهنده زانو را ایجاد میکند شامل اسکات یا چمباتمه زدن، بالا رفتن یا پایین آمدن از پلهها و راه رفتن در سربالایی یا سرازیری میباشند. نشستن یا دراز کشیدن برای مدت طولانی نیز ممکن است باعث خشکی و درد در زانو شود.
سندروم زانوی دوندگان چگونه تشخیص داده میشود؟
متخصص طب فیزیکی از هر دو تست عملکردی استاتیک و دینامیک برای شناسایی فعالیتهای روزمره و فعالیتهای تفریحی که در بروز درد پاتلوفمورال یا همان زانوی دوندگان کمک میکنند استفاده خواهد کرد. متخصص طب فیزیکی یا فیزیوتراپی ممکن است برای تعیین علت آسیبدیدگی، نحوهی نشستن، اسکات زدن (روی زانو خم شدن)، زانو زدن، راه رفتن و بهویژه دویدن تان را بررسی کند. از آنجا که در طول دویدن، اشکال بیومکانیکی مختلفی وجود دارد که منجر به بروز درد زانوی دوندگان میشود، ضبط ویدیویی از حرکت آهسته از دویدن تان ضروری است تا این انحرافات بخصوص برجستهتر نشان داده شود.
علاوه بر این، ارزیابی کمر، باسن، زانوها، مچ پا و کف پاها قسمت مهمی از ارزیابی درمانگر برای شناسایی اختلافات و انحرافاتی در زنجیره حرکتیتان است. به عنوان مثال، یک فرد مبتلا به اسکولیوز (انحراف ستون فقرات)، دچار عدم تعادل عضلانی در قسمت کمر میباشد که بر راستای مفصل ران و عملکرد عضلات سرینی تأثیر میگذارد. ثابت شده است که عملکرد غیرعادی عضله سرینی باعث ایجاد ردیابی نادرست ناحیه کشکک و کنترل ضعیف سطح فرونتال (سطح تاجی) زانو میشود.
بعد از انجام تستها و معاینات عملکردی، ارزیابی ميزان دامنه حركت مفصل زانو (ROM)، قدرت، پایداری، انعطاف پذیری و فعالسازی عصبی انجام میشود. ناهنجاریهای شایع در افراد مبتلا به سندروم زانوی دوندگان عبارتاند از:
- ردیابی ضعیف کشکک
- اختلاف طول ساق پا
- کرپیتوس زانو (که به آن صدا دادن زانو نیز میگویند)
- اسکات زدن با تسلط عضلات چهار سر ران
- والگوس زانو یا پای ضربدری
- چرخش داخلی زانو
- افتادگی لگن
- گام بسیار بلند در طول دویدن
- داشتن یک حالت تنهی کاملاً صاف ایستاده در هنگام دویدن
ردیابی (تغییر مکان با حرکت زانو) ضعیف کشکک میتواند استرس مفصلی را در زانو افزایش دهد که با گذشت زمان بیشتر و بیشتر شده و باعث درد و ناراحتی در زانو میشود. اختلاف طول پا ممکن است منجر به عدم تعادل عضلانی شود که کل زنجیره حرکتی فرد را تحت تأثیر قرار میدهد که این میتواند در ایجاد آسیبهای دیگر نقش داشته باشد. در نهایت، در صورت ساییده شدن کاسهی زانو بر روی سطح استخوان ران، کرپیتوس یا صدا دادن زانو را میتوان احساس کرد. کرپیتوس یک صدای ساییدگی دو چیز، مانند دو سنگ روی هم است که در زیر کاسهی زانو به هم ساییده میشوند و به شما این هشدار را میدهد که باید چیزی را تغییر داد.
اگرچه این علائم شایع در ارتباط با زانوی دوندگان است، اما برخی از بیماران ممکن است هیچ یک از آنها را نداشته باشند. یک متخصص فیزیوتراپی، یافتههای خود را از ارزیابی فیزیکی، سابقهی خود شخص و آنالیز حرکتی تفسیر میکند تا تشخیص مناسب را تعیین کند. دلایل درد پاتلوفمورال کشنده، چند صورت دارند و مراجعه به یک متخصص مربوطه برای تشخیص به جای خود تشخیصی، امری ضروری است.
سندروم زانوی دوندگان چگونه درمان میشود؟
پزشک معالج شما بهترین درمان را بر اساس موارد زیر تعیین میکند:
- سن شما
- وضعیت کلی سلامتی و سابقه بیماری شما
- میزان دردی که دارید
- اینکه چقدر میتوانید از عهده مصرف داروهای خاص، عملهای جراحی با روشهای درمانی خاص برآیید
- پیشبینی میشود که این شرایط تا چه مدت ادامه یابد
- نظر یا اولویت شما
بهترین روش درمانی برای درد زانوی دوندگان این است که دویدن را متوقف کنید تا زمانی که بتوانید بدون درد دوباره بدوید. سایر درمانها ممکن است شامل موارد زیر باشد:
فیزیوتراپی
درمان درد پاتلوفمورال بر کاهش درد و رفع اختلالات بیومکانیکی مفصلی متمرکز است.
در شروع درمان، کنترل علائم برای فراهم آوردن امکان و توان ادامهی دویدن برای شما مهم است. درد و تورم با فشرده سازی (با کشهای طبی) و کار با بافت نرم (مانند ماساژ) کاهش مییابد. فیزیوتراپیست تلاش میکند تا برای جلوگیری از درد، روی اموزش مجدد و صحیح حرکت و “فعال کردن” ماهیچههایی که ممکن است کمتر فعال شده باشد، کار کند. (مغز شما برای جلوگیری از آسیبدیدگی بیشتر یا اضافه بار بر روی تاندون، در صورت وجود درد، سیگنال را به عضلات کاهش میدهد؛ و این کار را مهار اتوژنیک مینامند).
ورزش
مؤثرترین روش درمان برای سندروم زانوی دوندگان، توانبخشی یا ورزش است. ثابت شده است که تقویت عضلات ران و زانو، درد این ناحیه را به طور قابل توجهی کاهش میدهد و عملکرد را بهبود میبخشد، به دوندگان اجازه میدهد تا در طی 6 الی 12 هفته درمان به فعالیت بدنی طبیعی خود بازگردند.
یک مطالعه نشان داده است که 73٪ از دوندههایی که دوره توانبخشی ورزشی را پشت سر گذاشتند، سه سال پس از آسیبدیدگی اولیه خود دیگر احساس دردی نداشتهاند.
یک برنامه توانبخشی ورزشی باید بر روی تمرینات مفصل ران و زانو و همچنین قدرت و تعادل عضلات هسته تمرکز داشته باشد. تمرینات باید 2-3 بار در هفته با پیشرفت تدریجی در دشواری انجام شود.
ارتزهای پا (کفیهای طبی)
تحقیقاتی خوبی در زمینه استفاده از ارتزهای پا صورت گرفته است که نشان دادهاند که ارتزها یا کفیهای طبی میتوانند در کاهش درد ناشی از زانوی دوندگان مؤثر واقع شوند.
نوارچسب (تیپینگ) و بریس
نوارچسب K (چسب کینزیولوژی)، چسب ورزشی و زانوبندهای طبی میتوانند به کاهش درد زانو هنگام دویدن کمک کنند. این روشها با برداشتن مقداری از فشارها از روی زانو کار میکنند. آنها گزینه خوبی برای دوندههایی هستند که با داشتن سندروم خفیف زانوی دوندگان، در حال مسابقه (یا تمرین) هستند. البته، این نوارچسبها و بریس ها، به منشأ آسیب دسترسی پیدا نمیکنند و بنابراین راه حلهای طولانی مدتی برای این مشکل نیستند.
به صورت تئوریکی، تصور میرود که این نوارچسبها پشتیبانی مکانیکی را برای ارتقاء وضعیت ردیابی بهتر کشکک ارائه دهند. بااینحال، نوار k نمیتواند نیروی کافی را برای ایجاد تغییر مکانیکی در ردیابی در مفصل زانو ایجاد کند. در عوض، کشش این نوارها یک نشانه و راهنمای اختصاصی برای مغز ایجاد میکند که به بدن برای کنترل حرکت زانو هشدار میدهد. به طور خلاصه، استفاده از نوار k ممکن است ابزار خوبی برای کاهش درد باشد. با این حال، هیچ تغییر پایداری در وضعیت بیومکانیکی ایجاد نمیکند.
وضعیت افراد دچار این سندروم در آینده چگونه خواهد شد؟
یک مقاله تحقیقاتی که به تازگی منتشر شده است، درد پاتلوفمورال را به عنوان یک آسیب غیر خود به خود تمام شونده در نوجوانان شناسایی کرده است. غیر خود به خود تمام شونده بودن به این معنی است که آسیب به خودی خود برطرف نمیشود و مراقبت ویژه برای جلوگیری از عود مجدد آن در آینده یا تبدیل به یک بیماری مزمن ضروری است.
با فیزیوتراپی، اکثر بیماران میتوانند به دویدن بدون درد برگردند و در عرض 2-4 ماه عود درد کشکک در آنها متوقف میشود. اگرچه، بسته به مزمن بودن و شدت درد، زمان بهبودی از این درد ممکن است بیشتر طول بکشد. نمیتوان کاملاً تأکید کرد که مداخله زودهنگام برای درد کشکک برای جلوگیری از عود و کاهش زمان بهبودی ضروری است!
مقالات تحقیقاتی مختلف نشان داده است که هرچه فرد برای مدت زمان طولانیتری آسیب ببیند، احتمال بهبودی او از درد مزمن پاتلوفمورال کندتر میشود. بیش از 50٪ از افراد مبتلا به درد مزمن ناشی از زانوی دوندگان تا 8 سال با این درد درگیر هستند. صبر کردن و اقدام فوری نکردن برای رفع درد پاتلوفمورال نه تنها زمان بهبودی را طولانی میکند، بلکه میتواند منجر به آسیبهای دیگری در نتیجه جبرانهای فیزیکی شود یا عدم تعادل در حالت دویدن اتفاق میافتد.
به طور مثال، یک دوندهی دوی 5 کیلومتری که درد پاتلوفمورال دارد ممکن است در طول تمرین با هر قدم زدن به طور واضحی دچار لنگش شود. با گذشت زمان، تغییرات کوچک در راه رفتن ممکن است باعث شود پای مخالف و آسیب دیده به سمت داخل منحرف شود یا بار بیشتری را جذب کند و در نهایت منجر به استفاده بیش از حدی شده که منجر به آسیبدیدگی میشود. این ممکن است چرخهای پی در پی از آسیبهای بعدی را شروع کند که به دلیل شروع اولیه درد پاتلوفمورال ایجاد میشود. در این شرایط دونده به جای فقط درد زانو، ممکن است دچار کمردرد، درد لگن یا پا نیز شود.
آیا میتوان از بروز وضعیت زانوی دوندگان جلوگیری کرد؟
برای جلوگیری از بروز سندروم زانوی دوندگان باید از فشار آوردن بیش از حد روی زانوها خودداری کرد. برای این منظور باید نکات زیر را رعایت کنید:
- در صورت لزوم وزنتان را کاهش دهید.
- قبل از دویدن کشش انجام دهید.
- بهتدریج فعالیتهای خود را افزایش دهید
- کفش مخصوص دویدن بپوشید
- دویدنتان باید به صورتی باشد که کمی به جلو خم شده باشید و زانوهایتان خم باشد.
