عمل جراحی دیسک کمر با لیزر

IMAGE634972328425458435.png

سیاتیک، که معمولاً پی‌آمد فتق دیسک بین مهره‌ای است، مشکل متداولی است که سالانه از هر 1000 نفر 5 نفر به آن مبتلا می‌شوند. علائم 60 تا 80 درصد بیمارانی که برای نخستین بار با حمله درد منتشر مواجه می‌شوند، ظرف 6 هفته کاهش می‌یابد و به سطحی می‌رسد که ناتوان کننده نیست و مانع انجام فعالیت‌های روزمره نمی‌شود. اما انجام مداخله جراحی برای باقی بیماران ضرورت می‌یابد. البته به دلیل دوره نقاهت و عوارض قابل ملاحظه ناشی از جراحی دیسک کمر، پژوهشگران در تلاش برای یافتن روش‌های درمانی جدید با تهاجم کمتر هستند.

عمل دیسک کمر با لیزر یکی از مدالیته‌های درمانی به اصطلاح "با تهاجم حداقل" برای فتق دیسک کمر است. از آنجایی که این عمل به صور زیرپوستی انجام می‌شود، نسبت به روش جراحی متداول، ناتوانی و عوارض پس از عمل کمتر و دوره نقاهت آن کوتاه‌تر است. همچنین عمل جراحی دیسک کمر با لیزر که یکی از روش های عمل جراحی بسته دیسک کمر است به سبب ماهیت دارای حداقل تهاجم بودن عمل دیسک کمر با لیزر و امکان ازسرگیری فعالیت‌های شغلی پس از گذشت تنها چند روز جایگزین مناسبی برای روش متداول جراحی محسوب می‌شود؛ با این حال همچنان انتقادهایی از سر بدبینی در خصوص این روش جدید به گوش می‌خورد. مخالفان این روش معمولاً جراحی لیزری جهت درمان دیسک کمر را به عنوان یک درمان آزمایشی در نظر می‌گیرند که سودمندی آن هنوز به اثبات نرسیده است، حال آن که طرفداران استفاده از این روش معمولاً آن را درمانی معجزه‌ آسا می‌دانند. ما در این مقاله کوتاه دیدگاه بی‌طرفانه‌ای را نسبت به موقعیت کنونی عمل جراحی دیسک کمر و درمان کمردرد با لیزر در میان مدالیته‌های درمانی گوناگون فتق دیسک کمر اتخاذ کرده‎ایم. جراحی بسته دیسک کمر در اتاق عمل و با استفاده از وسیله‎ای به نام فلوروسکوپ انجام می‌شود.فلوروسکوپ وسیله‎ای است که توسط اشعه ایکس به طور زنده تصویری از داخل بدن را به روی مانیتور به پزشک نشان می‎دهد و این امکان را به پزشک متخصص می‎دهد که بدون شکافتن پوست و عضلات وسیله‎ای را که شبیه یک سوزن است به داخل دیسک هدایت کند.

اصل درمان جراحی لیزری دیسک کمر

اصل درمانی جراحی لیزری دیسک کمر بر این مفهوم مبتنی است که دیسک بین مهره‌ای یک سیستم بسته هیدرولیک است. این سیستم از نوکلئوس پولپوزوس حاوی مقدار زیادی آب تشکیل می‌شود که آنولوس فیبروز آن را احاطه می‌کند. افزایش مقدار آب نوکلئوس پولپوزوس باعث افزایش نامتناسب فشار داخل دیسک می‌شود. بر اساس آزمایش‌های انجام شده در محیط آزمایشگاه تنها 1.0 میلی‌لیتر افزایش حجم داخل دیسک فشار دورن دیسک را تا 312 کیلو پاسکال (میلی‌متر جیوه) بالا می‌برد. از سوی دیگر کاهش حجم داخل دیسک کاهش بیش از اندازه فشار درون دیسک را به دنبال دارد. درد منتشر یکی از ویژگی‌های اصلی فتق دیسک کمر است که از فشردگی ریشه‌های عصبی در اثر بیرون زدن و برجستگی نوکلئوس پولپوزوس ناشی می‌شود.

کاهش فشار درون دیسک موجب می‌شود تا ماده برآمده دیسک به سمت مرکز دیسک عقب بنشیند و در نتیجه فشار روی ریشه‌های عصبی از بین برود و درد منتشر تسکین یابد. عمل جراحی دیسک کمر با لیزر با به کارگیری انرژی لیزر برای تبخیر آب موجود در نوکلئوس پولپوزوس از این مکانیسم شرح داده شده بهره می‌گیرد. انرژی لیزر توسط فیبر لیزری از طریق سوزن توخالی قرار داده شده در نوکلئوس پولپوزوس به نقطه مورد نظر هدایت می‌شود. سوزن پس از اعمال بی‌حسی موضعی درون دیسک بین‌مهره‌ای قرار داده می‌شود. افزایش دما علاوه بر تبخیر آب خاصیت پروتئین را نیز دگرگون می‌کند. به این ترتیب تغییری ساختاری در نوکلئوس پولپوزوس پدید می‌آید که ظرفیت جذب آب آن را محدود می‌کند و در نتیجه فشار داخل دیسک را برای همیشه به میزان کمتر از 57 درصد کاهش می‌دهد.

نحوه عمل جراحی لیزری دیسک کمر

تنها آزمایش‌هایی در نظر گرفته شده‌اند که اطلاعات کافی را در زمینه تکنیک‌های به کار رفته در این عمل (نوع لیزر، پارامترهای مورد استفاده و...) ارائه می‌دهند. لازم به ذکر است که در این آزمایش‌ها از هیچ تکنیک دیگری مانند آندوسکوپی استفاده نشده است. آزمایش‌های بالینی صرفاً در صورت پرداختن به دستاورد‌های جراحی لیزری دیسک کمر مد نظر قرار گرفته‌اند.

تکنیک بنیادین جراحی لیزری دیسک کمر در تمام آزمایش‌ها یکسان است. این عمل تحت بی‌حسی موضعی پوست و عضله‌های زیرین انجام می‌شود. سوزن توخالی پس از ارزیابی دقیق سطح دیسک به کمک فلوئوروسکوپی در فاصله 10 سانتی‌متری از خط میانی به گونه‌ای وارد بدن می‌شود که سر آن به سمت مرکز دیسک باشد. پس از وارد شدن سوزن، موقعیت صحیح آن با بهره‌گیری از فلوئوروسکوپی دو وجهی، گاهی اوقات در تلفیق با سی.تی.اسکن، تأیید می‌شود. سپس فیبر لیزری (0.4 میلی‌متری) وارد می‌شود و انرژی لیزر از درون سوزن به مرکز نوکلئوس پولپوزوس تابانده می‌شود تا محتوای آن تبخیر شود و فشار داخل دیسک کاهش یابد.

اگرچه تکنیک به کار برده شده در پژوهش‌های مختلف بر اصول بنیادین یکسانی استوار است، تفاوت قابل ملاحظه‌ای در روش انجام عمل جراحی دیسک کمر با لیزر وجود دارد. این تفاوت‌ها به انتخاب نوع لیزر و پارامترهای لیزر مورد استفاده و روش‌های تصویربرداری استفاده شده در طول عمل مربوط می‌شود. در تمام آزمایش‌ها، به جز یک آزمایش فلوئوروسکوپی به عنوان روش تصویربرداری اصلی برای تعیین محل سوزن به کار رفته است، در دو آزمایش علاوه بر فلوئوروسکوپی از سی.تی. اسکن نیز برای بررسی رد مورد نظر سوزن و تأیید موقعیت صحیح آن استفاده شده است. در این بین یک آزمایش صرفاً هم برای جای دادن سوزن و هم برای نظارت بر انجام عمل بر ام.آر.آی. متکی بوده است.

درمان اصلی را می‌توان تحت نظارت مستقیم بر فرایندهای رخ دهنده در داخل دیسک و یا بدون این نظارت انجام داد. در تمامی پژوهش‌هایی که فقط از فلوئوروسکوپی به عنوان روش تصویربرداری استفاده کرده‌اند، مقدار از پیش معین شده‌ای از انرژی لیزر به درون نوکلئوس پولپوزوس هدایت شده است؛ اما در پژوهش‌هایی که علاوه بر فلوئوروسکوپی از سی.تی. یا ام.آر.آی. نیز بهره گرفته‌اند، میزان انرژی به میزان تبخیر مشاهده شده در تصاویر به دست آمده از نفاط مختلف در طول کاربرد لیزر بستگی دارد.

معیارهای گزینش بیمار

معیارهایی که در پژوهش‌های گوناگون برای گزینش یا رد بیمار برای انجام عمل جراحی دیسک کمر با لیزر به کار برده شده است، مشابهت‌هایی با یکدیگر دارد. در وهله نخست برای این که بیماری متقاضی جراحی لیزری در نظر گرفته شود، باید فتق دیسک در تصاویر رادیولوژی وی مشخص شود و علائم منتشر مربوط به عارضه نیز بروز یافته باشد. این روش برای بیمارانی که از علائم شدید عصبی مانند سندرم کودا اکوینا (سندرم دم اسب یا انتهای نخاع)، فلج‌های شدید یا دیگر عارضه‌های نیازمند مداخله جراحی فوری رنج می‌برند، مناسب نیست.

چون اصل درمانی جراحی لیزری دیسک کمر بر این مفهوم استوار است که دیسک بین مهره‌ای یک سیستم هیدرولیکی بسته است، انتظار می‌رود فقط دیسک‌های حاوی مواد به کاهش فشار داخل دیسک واکنش نشان دهند و بنابراین جراحی لیزری دیسک کمر صرفاً برای این دیسک‌ها سودمند است. بیرون زدگی دیسک یا فتق جدا شده را نمی‌توان با روش جراحی لیزری دیسک کمر درمان کرد. اگرچه گرم کردن بافت در زمان تابش لیزر تا حد زیادی به نوکلئوس پولپوزوس‌های حاوی آب محدود می‌شود، اقدامات احتیاطی لازم باید لحاظ شود تا گرما به ورقه‌های انتهایی مهره‌های مجاور آسیب نرساند. به علاوه شرط انجام این روش وارد شدن سوزن درون دیسک مهره‌ای است. بر پایه این دلایل، بیمارانی که فضای دیسک بین مهره‌ای تنگ دارند یا به ناهنجاری‌های مهره‌ای مسدود کننده مبتلا هستند، نمی‌توانند متقاضی این عمل باشند.