استئونکروز یا مرگ استخوان مفصل ران عارضه دردناکی است که در اثر اختلال در خونرسانی سر استخوان ران (فمور) بروز مییابد. چون سلولهای استخوانی برای سالم ماندن به خونرسانی مستمر نیاز دارند، استئونکروز در نهایت باعث تخریب مفصل ران و آرتریت شدید میشود. از استئونکروز با اصطلاح نکروز اواسکولار (AVN)، نکروز آسپتیک یا سیاه شدن سر استخوان نیز یاد میشود. هر چند استئونکروز میتواند هر استخوانی را درگیر کند، اما این عارضه عموماً در مفصل ران مشاهده میشود. در بسیاری از موارد هر دو مفصل ران دچار این بیماری میشوند.
وقتی سر استخوان ران سیاه میشود، روش درمان با توجه به میزان پیشرفت نکروز و علائم بروز یافته تعیین میشود. از دیگر عاملهای تأثیرگذار بر روند درمان میتوان به سن، میزان فعالیت، امید به زندگی و وضعیت سلامت عمومی بیمار ـ شامل بیماریهای فعلی وی ـ اشاره کرد.
آناتومی
مفصل ران مفصلی گوی و کاسهای است. حفره حقهای یا استابولوم که بحشی از استخوان بزرگ لگن است، کاسۀ مفصل را تشکیل میدهد. گوی مفصل نیز همان سر استخوان ران است.
سطح این مفصل گوی و کاسهای را غضروف مفصلی میپوشاند؛ غضروف مادهای صاف و لغزنده است که از استخوانها محافظت میکند و حرکت روان استخوانها را روی هم ممکن میسازد.
علت نکروز استخوان لگن
اختلال در خونرسانی سر استخوان ران علت اصلی نکروز استخوان لگن است. سر استخوان ران در اثر عدم دریافت مواد مغذی کافی سیاه میشود، میمیرد و به تدریج متلاشی میشود. در نتیجه غضروف مفصلی پوشش دهنده استخوانهای لگن نیز از بین میرود و آرتریت ناتوان کننده شروع میشود.
تمام گروههای سنی و جنسی میتوانند به استئونکروز مبتلا شوند، اما این عارضه در میان افراد 40 ـ 65 ساله شایعتر است. همچنین درصد شیوع استئونکروز در آقایان بالاتر از بانوان است.
عاملهای خطر
دلایل عدم خونرسانی به سر استخوان ران همواره مشخص نیست، بااین حال پزشکان چند عامل خطر را تعیین کردهاند که احتمال سیاه شدن سر استخوان را افزایش میدهد. عاملهای خطر نکروز سر استخوان ران به شرح زیر است:
- آسیبدیدگی: دررفتگی، شکستگی یا دیگر آسیبهای لگن به رگهای خونی آسیب میزند و جریان خون را در سر استخوان ران مختل میکند.
- زیادهروی در مصرف مشروبات الکلی: مصرف بیش از حد الکل به مرور زمان باعث تشکیل شدن رسوبهای چربی در رگها میشود و میزان کورتیزون خون را افزایش میدهد، در نتیجه خونرسانی به استخوان کاهش مییابد.
- مصرف داروهای کورتیکواستروئید: بسیاری از بیماریها، مانند آسم، روماتیسم و لوپوس منتشر با داروهای استروئیدی درمان میشود. هر چند دقیقاً مشخص نیست که مصرف این داروها چگونه باعث نکروز سر استخوان ران میشود، اما پژوهشها نشان داده است که بین این بیماری و مصرف بلندمدت کورتیکواستروئید ارتباط وجود دارد.
- ابتلا به بعضی عارضهها: نکروز سر استخوان ران با بیماریهای دیگری مانند بیماری کیسون (بیماری غواصان یا برداشت فشار)، بیماری سلولهای داسی شکل، اختلالات میلوپرولیفراتیو، بیماری گاشر، لوپوس منتشر، بیماری کرون، آمبولی شریانی، ترومبوز و واسکولیت (التهاب رگها) مرتبط است.
علائم
استئونکروز در چند مرحله پیشرفت میکند. درد مفصل ران معمولاً نخستین علامت سیاه شدن سر استخوان ران است. بیماران درد عمیق مداوم یا درد ضربانداری را در ناحیه کشاله ران یا باسن احساس میکنند. ایستادن و تحمل وزن بر روی مفصل ران درگیر به موازات پیشرفت بیماری سختتر میشود و بیمار هنگام حرکت دادن مفصل دچار درد میشود.
پیشرفت کردن بیماری ممکن است چند ماه تا بیش از یک سال طول بکشد. تشخیص زودهنگام نکروز سر استخوان ران بسیار مهم است، چون مطالعات متعدد حکایت از آن دارد که هر چه درمان سریعتر انجام شود، نتایج بهتری به دست میآید.
معاینه پزشک
پزشک مفصل ران را پس از بررسی پرونده پزشکی بیمار و علائم بروز یافته معاینه میکند تا متوجه شود که چه حرکاتی باعث بروز درد میشود.
بیماران مبتلا به نکروز سر استخوان ران غالباً درد شدیدی را در ناحیه لگن احساس میکنند، اما دامنه حرکتی مناسبی دارند. دلیل این وضعیت آن است که در مراحل اولیه بیماری فقط سر استخوان ران درگیر شده است، اما هر چه بیماری بیشتر پیشرفت میکند، سطح سر استخوان ران متلاشی میشود و کل مفصل مبتلا به آرتریت میشود. بنابراین کاهش حرکت و سفتی مفصل در مراحل پایانی بیماری بروز مییابد.
روشهای تصویربرداری
تصویربرداری به تأیید تشخیص اولیه کمک میکند. روشهای تصویربرداری زیر برای تشخیص سیاه شدن سر استخوان ران کاربرد دارد:
- رادیوگرافی: رادیوگرافی تصاویری را از ساختارهای متراکمی مانند استخوان به دست میدهد. رادیوگرافی برای بررسی متلاشی شدن سر استخوان ران و شدت از بین رفتن استخوان کاربرد دارد. نکروز معمولاً به صورت یک ناحیه سهگوش با مرز خشک و متصلب متراکم و مایل به سفید در بخش جانبی سر استخوان ران دیده میشود. خط روشنی به نام “نشانه هلالی” غالباً از نمای جانبی زیر سطح سر استخوان ران دیده میشود.
- تصویربرداری روزنانس مغناطیسی (MRI): تغیرات اولیه استخوانی که در عکس رادیوگرافی دیده نمیشود، در اسکن MRI قابل مشاهده است. اسکن MRI برای ارزیابی شدت درگیری استخوان کاربرد دارد. همچنین MRI نکروز اولیهای را که هنوز موجب بروز علائم نشده است، مثلاً احتمال نکروز مفصل ران دیگر، را نشان میدهد.
درمان سیاه شدن سر استخوان ران
هر چند درمانهای غیرجراحی، مانند مصرف داروهای ضدالتهابی، تغییر فعالیت یا استفاده از عصای زیربغل، میتواند درد را تسکین بدهد و روند پیشرفت بیماری را آهسته کند، جراحی موفقیتآمیزترین روش درمان برای نکروز سر استخوان ران محسوب میشود. چنانچه نکروز سر استخوان ران در مراحل اولیه، قبل از فروپاشی سر استخوان ران، تشخیص داده شود، بیمار میتواند متقاضی عمل نگهدارنده مفصل ران باشد.
تحت نظر گرفتن بیمار یا تحمل وزن محافظت شده
این روش پیشرفت نکروز اواسکولار را آهسته میکند تا سر استخوان ران متلاشی نشود. با این حال بیماری در بیش از 80 درصد موارد پیشرفت میکند، سر استخوان ران متلاشی میشود و آرتریت ظرف چهار سال پس از تشخیص بیماری شروع میشود. روشهای مختلفی برای کاهش تحمیل بار به مفصل وجود دارد. هدف اصلی از این روش کاهش نیروهای وارد بر مفصل ران است. درمان با استفاده از مدالیتههای مختلفی مانند استفاده از عصا، یک یا دو عصای زیربغل یا واکر انجام میشود.
اکثر مطالعات نشان داده است که درمان غیرجراحی نتایج ضعیفی را به دست میدهد. ضایعه نوع A تنها وضعیتی است که میتوان نتیجه رضایتبخشی را از تحمل وزن محافظت شده گرفت.
درمان دارویی
- وازودیلاتورها یا گشاد کننده عروق: وازودیلاتورهایی مانند ایلوپروست (PGI2) برای کاهش فشار داخل استخوان و در نتیجه افزایش جریان خون کاربرد دارند.
- استاتین: استاتین تفاوت بین سلولهای بنیادی را در سلولهای چربی از طریق کاهش فشار درون استخوانی کمتر میکند تا به این ترتیب پرفیوژن (خونیاری) بهتر شود.
- داروهای ضدانعقاد: داروهای ضدانعقاد مانند انوکساپارین برای جلوگیری از پیشرفت نکروز ناشی از افزایش پتانسیل لختهسازی خون و ترومبوآمبولی کاربرد دارد.
- بیسفوسفوناتها: بیسفوسفوناتهایی مانند الندرونیت از کنش استئوکلاست (استخوانکاهی) جلوگیری میکنند و در نتیجه بازجذب استخوان را کاهش میدهند. مسکنهایی مانند داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب (NSAIDs) و داروهای مخدر (اپیوئیدها) به تسکین درد کمک میکنند. به جز آمپولهای استروئیدی درون مفصلی که مسکنی سریعالاثر است، بقیه مسکنها معمولاً اثر موقتی دارند و مصرف آنها باعث بدتر شدن نکروز اواسکولار میشود.
فیزیوتراپی
مطالعات تجربی نشان میدهد که تحریک الکتریکی استخوانزایی (استئوژنز) و رگزایی (نئوواسکولاریزاسیون) را افزایش میدهد و بازجذب استخوانی را تعدیل میکند. تحریک الکتریکی به سه روش زیر انجام میشود:
- تحریک غیرتهاجمی پالسی با میدان الکترومغناطیس
- تحریک ناحیه نکروز با جریان مستقیم از طریق قرار دادن الکترود در زمان کاهش فشار مرکزی
- تحریک غیرتهاجمی با جریان مستقیم توسط تزویج خازنی پس از کاهش فشار مرکزی
تحریک الکتریکی هنوز درمانی تجربی برای درمان سیاه شدن سر استخوان ران محسوب میشود. از این رو باید مطالعات بیشتری برای تعیین دوز بهینه، روش و زمانبندی درمان انجام شود.
جراحی
عملهای جراحی مختلفی برای درمان نکروز سر استخوان ران انجام میشود.
کاهش فشار مرکزی
جراح یک حفره بزرگ یا چند حفره کوچکتر را در سر استخوان ران ایجاد میکند تا فشار داخل استخوان کاهش پیدا کند و مجراهایی برای تشکیل رگهای خونی جدید و در نتیجه تغذیه ناحیههای درگیر مفصل ران ایجاد شود.
اگر نکروز سر استخوان ران زود تشخیص داده شود، کاهش فشار مرکزی گاهی اوقات روش موفقی برای پیشگیری از متلاشی شدن سر استخوان ران و پیشگیری از ابتلا به آرتریت خواهد بود.
پیوند استئوکندرال (گرافت استخوان و غضروف)
کاهش فشار مرکزی غالباً همراه با پیوند استخوان و غضروف انجام میشود تا به این ترتیب به بازسازی استخوان سالم و حمایت از غضروف مفصل ران کمک شود. گرافت استخوان بافت استخوانی سالمی است که به ناحیه مورد نیاز بدن پیوند زده میشود. بافت پیوندی را میتوان از فرد اهدا کننده (الوگرافت) یا یکی دیگر از استخوانهای خود بیمار (اتوگرافت) تهیه کرد. همچنین امروزه چند نوع گرافت استخوانی مصنوعی نیز وجود دارد.
گرافت فیبولای رگدار
پیوند زدن استخوان نازکنی دارای رگ، عمل جراحی دیگری برای درمان نکروز سر استخوان ران است. جراح تکهای از استخوان نازکنی (فیبولا) را همراه با سیستم خونرسانیش (سیاهرگ و سرخرگ) برمیدارد ـ نازکنی استخوان کوچکی در پا است. این گرافت به حفرهای که در سر و گردن استخوان ران ایجاد شده است، پیوند زده میشود و سرخرگ و سیاهرگ دوباره متصل میشود تا فرایند التیام استخوان سیاه شده تسهیل شود.
تعویض کامل مفصل ران
اگر نکروز استخوان تا حد متلاشی شدن سر استخوان ران پیشرفت کرده باشد، جراحی تعویض کامل مفصل ران موفقیتآمیزترین روش درمان خواهد بود. پزشک غضروف و استخوان آسیب دیده را برمیدارد، سپس سطح مفصلی پلاستیکی یا فلزی جدیدی را برای بازیابی عملکرد مفصل ران به جای مفصل آسیب دیده قرار میدهد.
نتیجه
کاهش فشار مرکزی از پیشرفت کردن نکروز استخوان و تبدیل شدن آن به آرتریت شدید جلوگیری میکند، به این ترتیب نیاز به انجام جراحی تعویض مفصل ران در بعضی موارد از بین میرود. نتیجه عمل به مرحله و بزرگی استئونکروز در زمان عمل بستگی دارد.
کاهش فشار مرکزی زمانی بهترین نتیجه را به دست میدهد که نکروز سر استخوان ران در مراحل اولیه، پیش از فروپاشی استخوان تشخیص داده شده باشد. استخوان در بعضی موارد پس از جراحی کاهش فشار مرکزی التیام مییابد و سیستم خونرسانی مناسب را بازمییابد. بهبود یافتن استخوان چند ماه طول میکشد، در این مدت بیمار باید از واکر یا عصای زیربغل استفاده کند تا به استخوان آسیب دیده فشار وارد نشود.
اگر عمل کاهش فشار مرکزی موفق باشد، بیماران معمولاً میتوانند حدوداً سه ماه پس از جراحی بدون کمک راه بروند و دردشان کاملاً برطرف میشود.
چنانچه سیاه شدن سر استخوان ران پس از متلاشی شدن استخوان تشخیص داده شود، جراحی کاهش فشار مرکزی معمولاً نمیتواند از متلاشی شدن بیشتر استخوان جلوگیری کند. در این صورت جراحی تعویض کامل مفصل ران بهترین روش برای درمان خواهد بود. جراحی تعویض کامل مفصل ران درد اکثر بیماران مبتلا به نکروز سر استخوان ران را تسکین میدهد و عملکرد از دست رفته را بازیابی میکند.
