فلج اِرب (Erb’s palsy) نوعی بیماری ست که در اثر آسیب عصبی ایجاد میشود و بیشتر در نوزادان اتفاق میافتد. این آسیب به شبکه بازویی وارد میشود؛ شبکه بازویی گروهی از اعصاب هستند که از نخاع به سمت گردن و تا پایین هر دست کشیده میشود. این اعصاب مسئول حرکت و احساس در سراسر شانه و دست هستند و در صورت آسیب دیدن میتوانند منجر به ضعف یا فلج کامل شوند. میزان آسیبدیدگی در این شبکه، بسته به میزان صدمه متفاوت است.
این آسیب بیشتر در نوزادان تازه متولدشده و به خاطر مشکلاتی در حین زایمان رخ میدهد. بیشتر نوزادان بدون انجام هیچ مداخله درمانی یا فقط با فیزیوتراپی طی چند ماه بهبود مییابند. در موارد آسیب شدید، ممکن است به درمان گستردهتری از انواع مختلف فیزیوتراپی فشرده تا جراحی نیاز باشد. در بعضی از کودکان تمام حرکات و احساسات آنها کاملاً بازیابی و بهبود مییابند، درحالیکه تعدادی از کودکان با وجود اقدامات درمانی، هرگز بهبود نخواهند یافت.
فلج ارب چیست؟
فلج ارب (Erb) که به آن فلج شبکه بازویی نیز گفته میشود، نوعی آسیبدیدگی هنگام تولد است که ممکن است در هنگام کشیدن گردن نوزاد به یک طرف در حین زایمان دشوار، باعث آسیبدیدگی موقتی یا دائمی اعصاب شود.
شبکه بازویی شبکهای از اعصاب است که در طول ستون فقرات کشیده شده است و به اعصاب واقع در دست حس میدهد. این اعصاب عضلات واقع در شانه، آرنج، مچ دست و کف دست را کنترل و همچنین حرکت و احساس را در آنها فراهم میکنند. وقتی در هنگام یک زایمان دشوار، اعصاب فوقانی نوزاد آسیب ببینند، این آسیب میتواند رشد کودک را به تأخیر بیندازد یا منجر به فلج یا آسیب دائمی در او شود.
از آنجا که فلج ارب در اثر آسیب عصبی در هنگام زایمان ایجاد میشود، علائم این آسیب به احتمال زیاد از بدو تولد در نوزاد قابل تشخیص هستند. همانطور که گفته شد، تعیین شدت آسیب عصبی و ناتوانی در تحرک ممکن است تا سه تا ششماهگی کودک امکانپذیر نباشد.
انواع دیگر آسیبهای شبکهی بازویی ناشی از زایمان
وقتی فلجی بر حرکات ارادی بازو و دامنه حرکت در دست تأثیر میگذارد، فلج ارب نامیده میشود.
فلج کلامپکه (Klumpke) به فلج شبکه بازویی تحتانی برمیگردد. این فلج معمولاً فقط عضلات دست را تحت تأثیر قرار میدهد و در نوزادان معمول نیست. درگیری کلی شبکه عصبی شامل آسیب به پنج عصب شبکه بازویی C5-T1 میباشد. این مسئله میتواند باعث شود کودک هیچ حرکتی در شانه، بازو، مچ و دست نداشته باشد.
انواع آسیبهای فلج ارب
تشخیص نوع فلج ارب میتواند تا حدودی دشوار و چالش برانگیز باشد، زیرا بیشتر به درجه آسیب عصب شبکه بازویی بستگی دارد. در زیر به چهار نوع اصلی از آسیبهای عصبی که در فلج ارب رخ میدهد اشاره میکنیم.
نوروپراکسی (Neuropraxia)
نوروپراکسی همچنین به عنوان سندروم ” استینگر” (stinger) یا ” بِرنِر” (burner) شناخته میشود، شایعترین نوع آسیب عصبی است. این حالت هنگامی اتفاق میافتد که عصبی کشیده یا دچار شوک شده باشد اما پاره نشده است. این آسیبهای عصبی معمولاً در طی 3 ماه به خودی خود بهبود مییابند.
نوروما (Neuroma)
نوروما یک آسیب کششی جدیتر است که در آن، برخی از رشتههای عصبی آسیب میبینند. یک نوروما میتواند با بهبودی خود باعث ایجاد بافت اسکار شود که به عصب سالم باقی مانده فشار آورده و باعث ایجاد ناراحتی میگردد. در نتیجه، بهبودی از نوروم برای طولانی مدت معمولاً به صورت جزئی است، نه کامل.
پارگی (rupture)
این یک آسیب کششی است که در هنگام پاره شدن عصب رخ میدهد. آسیبهای همراه با پارگی نیاز به عمل جراحی برای پیوند دادن و برگرداندن عصب روی هم دارند. این نوع آسیب به خودی خود قابل بهبود نیست.
کندگی عصب (Avulsion)
کندگی عصب هنگامی اتفاق میافتد که عصبی کاملاً از نخاع کنده میشود. این شدیدترین نوع آسیب عصبی است. جراحی ممکن است به ترمیم کندگی عصب کمک کند، اما عصب آسیب دیده نمیتواند دوباره به نخاع اتصال داده شود. گاهی اوقات این عارضه میتواند بر اعصاب دیافراگم تأثیر بگذارد و در نتیجه باعث دشواری در تنفس میگردد.
کندگی عصب ممکن است باعث بروز سندرم هورنر (Horner’s Syndrome)، باعث افتادگی پلکها و کوچک شدن مردمک چشمها شود.
علل و عوامل خطر
شایعترین علت بروز فلج ارب، کشیدن یا کشیدگی بیش از حد سر و شانههای نوزاد در هنگام زایمان طبیعی است. این حالت معمولاً هنگامی رخ میدهد که کودک در کانال زایمان گیر کرده و لازم میشود که ماما یا پزشک کمک کند تا کودک را به بیرون کشیده شود.
فلج ارب همچنین میتواند بر اساس موقعیت قرارگیری نوزاد در کانال زایمان ایجاد شود. این مورد در نوزادان درشت که شانههای پهنی دارند شایع است. اتفاقی که معمولاً در این چنین مواردی میافتد این است که سر نوزاد وارد کانال زایمان میشود، اما یک شانه در پشت استخوان شرمگاهی مادر گیر میکند. همانطور که سر کودک به سمت پایین در کانال زایمان حرکت میکند، اعصاب کشیده میشوند و در نتیجه فلج ارب ایجاد میشود.
اگر کودک در حین تولد دچار دیستوشی شانه (مانند شرایطی که در بالا گفته شد) شود، خطر ابتلای او به فلج ارب تقریباً سه برابر خواهد بود. این زمانی است که سر نوزاد وارد کانال زایمان میشود، اما هر دو شانه او در داخل رحم مادر گیر میکند.
عوامل خطر برای فلج ارب عبارتاند از:
- زایمان بریچ (شرایطی جنین با پا یا باسن از رحم به دنیا میآید)
- اضافه وزن بیش از حد مادر
- درشت بودن جثه نوزاد یا زیاد بودن وزن او در هنگام تولد
- دیابت مادر
- طول کشیدن مرحله دوم زایمان بیش از یک ساعت
- کوچک یا غیر طبیعی بودن شکل لگن مادر
- استفاده از ابزارهای بیرون کشیدن نوزاد مانند فورسپس در حین زایمان
- انواع دیگری از مراقبتهای بهداشتی نادرست برای نوزادان
علائم و نشانههای فلج ارب
علائم فلج ارب، بسته به نوع و شدت فلجی متفاوت است. علائم از ضعف یا درد گرفته تا فلج کامل دست آسیب دیده متغیر است.
شایعترین علائم فلج ارب عبارتاند از:
- دست در کنار بدن آویزان است و رو به داخل چرخیده است
- قدرت گرفتن اجسام در دست طرفی که آسیبدیدگی رخ داده است، ضعیف است.
- اختلال در گردش خون، عضلات و رشد عصبی
- محدود بودن حرکت در شانه، عضلات دوسر، آرنج، ساعد، مچ دست یا کف و انگشتان دست
- بیحسی در بازو و دست
- فلج جزئی یا کامل دست
- ضعف در یک دست
فلج ارب با سایر اختلالات حرکتی – مانند فلج مغزی آتتوئید – تفاوت دارد، زیرا نشانهی اصلی آن نیز، فلج است.
فلج کودک ممکن است از بیحرکتی جزئی تا کامل متغیر باشد و آسیب عصبی میتواند از کبودی جزئی گرفته تا پارگی یا کندگی کامل عصب را شامل شود. در صورت کشش یا پارگی خفیف، بیشتر نوزادان طی سه تا شش ماه پس از تولد خود به خود بهبود مییابند.
تشخیص
برای تعیین اینکه آیا یک نوزاد یا بیمار بالغ دچار فلج ارب شده است یا خیر، پزشک یک معاینه فیزیکی را برای ارزیابی ضعف بازو انجام میدهد. سپس از روشها و فنآوریهای پیشرفته تشخیصی برای تشخیص بهتر، اطلاع از درمان مناسب و نظارت دقیق بر وضعیت استفاده خواهد شد. روشهای تشخیصی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- نوار عصب و عضله (EMG): این تست فعالیت الکتریکی عضله را در پاسخ به تحریک و همچنین ماهیت و سرعت هدایت پالسهای الکتریکی را در طول یک عصب اندازهگیری میکند. این روش میتواند وجود آسیب عصبی را تأیید و شدت آن را ارزیابی کند.
- روشهای تصویربرداری: پزشک برای بررسی آسیب استخوانها و مفاصل گردن و شانه ممکن است عکسبرداری رادیولوژی، سونوگرافی یا معاینات تصویربرداری دیگر را انجام دهد.
- مطالعات هدایت عصبی: در این معاینات اندازهگیری میشود که اعصاب به چه صورتی سیگنال الکتریکی از نخاع به عضلات ارسال میکنند.
برای انجام این مطالعه، پزشک یک الکترود شوک دهندهای را مستقیم بر روی عصب مورد مطالعه قرار داده و سپس یک الکترود ضبط کننده را بر روی عضلات تأمین شده توسط آن عصب قرار میدهد. الکترود شوک دهنده، پالسهای الکتریکی مکرر و مختصری را به سمت عصب میفرستد و الکترود ضبط کننده زمان انقباض عضله را در پاسخ به پالس الکتریکی ثبت میکند.
درمان فلج ارب
فلج به وجود آمده ناشی از این عارضه میتواند طی چند ماه به خودی خود برطرف شود، اما موارد شدیدتر به درمان دقیقتری مانند تراپی یا جراحی نیاز دارند. اگر بعد از شش ماه هنوز دامنه حرکت محدود باشد و رشد کودک شما به تأخیر بیفتد، ممکن است به درمان بیشتری نیاز باشد.
بهبودی بدون درمان
در طی پروسهی زایمان، همیشه این خطر وجود دارد که اعصاب شبکه بازویی نوزاد بیش از حد کشیده شود. البته این خطر در شرایط تولد کودک در وضعیت بریچ، نوزادان درشت و کودکانی که دچار دیستوشی شانه میشوند یا زایمان طولانی و دشوار دارند، بیشتر است.
عصبها ممکن است کمی کشیده شده و باعث تنش شوند؛ ممکن است به اندازهای کشش داشته باشند که صدمهای وارد کنند یا حتی این کشیدگی ممکن است تا حدی باشد که عصبها از ستون فقرات جدا شده و یا پاره شوند.
خوشبختانه، اکثر موارد فلج ارب، شامل حداقل آسیب به اعصاب میشوند. برای این دسته از نوزادان چند ماه، احتمالاً تا 9 ماه تمام، لازم است تا اعصاب بهبودی طبیعی داشته باشند. بیشتر نوزادان مبتلا به این بیماری به هیچ درمانی نیاز ندارند.
برای تسهیل در روند بهبودی عصبها و بازیابی حرکت و احساس طبیعی دست، کافی است که به عصبها زمان دهید و استفاده متعادلی از بازوی آسیب دیده داشته باشید. برای کسانی که آسیب عصبی قابلتوجهتری را تجربه میکنند، یک سری گزینههای درمانی وجود دارد که میتواند به شما کمک کند.
فیزیوتراپی
متداولترین درمانی که برای فلج ارب تجویز میشود، فیزیوتراپی است. حتی در نوزادانی که آسیب جزئی در شبکه بازویی خود دارند، این نوع درمان برای تسریع در بهبودی و بالا بردن احتمال دستیابی کودک به توانایی استفاده کامل از بازو توصیه میشود. بهترین نتایج از روش فیزیوتراپی برای فلج ارب زمانی به دست می آید که درمان هر چه سریعتر شروع شده باشد.
تمریناتی که برای نوزاد مبتلا به فلج ارب استفاده میشود بسیار سبک و ملایم است. روشهایی که بیشتر از همه میشوند شامل ماساژ ملایم، ورزشهای قدرتی، حرکاتی برای بهبود دامنه حرکتی، ورزشهای تحریک کننده و کشش ملایم هستند.
البته از آنجایی که یک نوزاد نمیتواند این تمرینات را به تنهایی انجام دهد، یک فرد بزرگسال باید بازوی کودک را برای او حرکت دهد. درمانگران همچنین میتوانند روشهایی را یاد بدهند كه با استفاده از آنها والدین میتوانند نوزاد را به حركت دادن بازوی آسیبدیدهی خود به طور طبیعی تشویق كنند و این امر باعث میشود كه شکل فعالتری از درمان صورت بگیرد.
جلسات باید توسط یک متخصص فیزیوتراپی حرفهای اطفال انجام شود و به والدین در مورد چگونگی ادامه این تمرینات در خانه برای رسیدن به بهترین نتیجه کلی آموزش داده میشود.
یکی دیگر از جنبههای فیزیوتراپی استفاده از آتل یا اسپلینت ها، بریس ها و نوار چسب مخصوص برای تراز بندی مناسب مفاصل و تمرین دادن بازو، مچ دست، شانه و دست نوزاد برای قرارگیری مناسب و حرکت به روشهای آناتومیکی صحیح است که باعث بهبودی این وضعیت میشود. این وسایل همچنین ممکن است به جلوگیری از تغییر شکلهای ناشی از موقعیت قرارگیری نامناسب دست کمک کنند.
تفریح درمانی
همزمان با رشد و تکامل کودک مبتلا به فلج ارب، باید او را به کارهای تفریحی تشویق کرد. والدین ممکن است از ترک کودکی که دچار آسیب عصبی و فلج شده است، هراس داشته باشند اما باید بدانند که بیشتر انواع فعالیتهای تفریحی، حرکات و ورزش برای او بسیار مفید است.
هر کودک در حال رشد و بهبودی از فلج ارب باید به انجام فعالیتهای تفریحی که باعث حرکت بازو و شانه میگردد تشویق شود، از جمله بالا رفتن از وسایل، سینهخیز رفتن، شنا کردن، راه رفتن با چرخدستی و پرتاب کردن،
تحریک الکتریکی عصبی عضلانی
علاوه بر درمانهای سنتیتر برای فلج ارب – جراحی و فیزیوتراپی – راهکارهای دیگری نیز وجود دارد که میتواند به بهبودی این کودکان کمک کند. یکی از این روشها، تحریک الکتریکی عصبی عضلانی است که شامل تحریک عضلات بازوی آسیب دیده از طریق جریان الکتریکی میباشد.
ثابت شده است که این روش درمانی به عضله سازی کمک میکند و جریان خون را در نوزادان بهبود میبخشد، اما مطالعات اندکی در مورد این روش انجام گرفته است. این نوع درمان همچنین ممکن است در به حداقل رساندن ضعف عضلانی که کودک فلج ارب به خاطر آن قادر به استفاده طبیعی از دست خود نیست، مفید باشد.
بوتاکس درمانی
بوتاکس سم بوتولینوم A است؛ این دارویی گرفته شده از مادهای بسیار سمی است که از طریق نوعی باکتری تولید میشود. تزریق بوتاکس به دلایل مختلف پزشکی و زیبایی مورداستفاده قرار میگیرد و این ماده با فلج موقت عضلات در محل تزریق، عمل میکند. از آنجا که تزریق به صورت موضعی انجام میشود، خطر انتشار سم به سایر قسمت های بدن و ایجاد واکنش خطرناک بسیار پایین است.
برای کودک مبتلا به فلج ارب، از بوتاکس برای بهبود انعطافپذیری شانه استفاده میشود. همچنین میتواند برای فلج کردن عضلات عملکردی بازو استفاده شود که از این طریق به عضلات ضعیف دیگر فرصت رشد میدهد.
مطالعات در مورد اثربخشی این روش درمانی محدود است، اما در یکی از مطالعات نشان داده شده است که در کودکان دریافت کننده بوتاکس، دامنه حرکتی در مفاصل شانه و آرنج بهبود یافته است. برای برخی از کودکان حاضر در این مطالعه، جراحیهای برنامهریزیشده به دلیل موفقیت در درمان بوتاکس به تعویق افتادند.
اگر شما نوزادی مبتلا به فلج ارب دارید، گزینههای درمانی زیادی برایتان وجود دارد. خوشبختانه اکثر نوزادان برای بهبود کامل استفاده از بازو، فقط به فیزیوتراپی احتیاج دارند.
برای کودکانی که آسیب بیشتری دیدهاند، جراحی و درمانهای جایگزین ممکن است کمک کند. همیشه خطرات مرتبط با این درمانهای تهاجمیتر وجود دارد، اما شما با تیم پزشکی خود میتوانید در مورد گزینههای مختلف بیشتر صحبت کنید و بهترین و آگاهانهترین تصمیم را برای درمان کودک خود بگیرید.
کاردرمانی
کاردرمانی اغلب در مواردی از فلج ارب استفاده میشود که پس از دو تا چهار ماه به خودی خود بهبود نیافته باشند.
کاردرمانی میتواند به کودک در انجام فعالیتهای روزمره مانند برداشتن اسباب بازی یا بطری کمک کند. یک متخصص کاردرمانی از یک سری تمرینات حرکتی برای بهبود عملکرد مفصل و تون (انقباض به موقع) عضله استفاده میکند.
عمل جراحی
اگر کودک مبتلا به فلج ارب تا حدود ششماهگی هیچ نشانهای از بهبودی را از خود نشان ندهد، یا اگر روند بهبودی او بیش از حد کند یا ناکافی باشد، جراحی میتواند گزینهای برای بازیابی حرکت و احساس به دست او باشد. هدف از جراحی، ترمیم آسیبهای وارد شده به اعصاب شبکه بازویی یا کاهش فشار بر روی اعصاب است، بنابراین آنها شانس بیشتری برای بهبود طبیعی دارند.
نوع بعدی عمل جراحی، حداقل حالت تهاجمی را دارد و میتواند برای کودک در هر سنی انجام شود. این جراحی، فشار وارد شده بر اعصاب آسیب دیده را کاهش داده و باعث بهبودی میشود. اثربخشی این روش درمانی متفاوت است.
انواع تهاجمیتر جراحی، سعی در ترمیم یا جایگزینی اعصاب آسیب دیده با استفاده از اعصاب اهدا کننده دارد. اگر پارگی در عصب وجود داشته باشد، اما عصب همچنان به نخاع متصل باشد، میتوان پیوندی (گرافت) از عصب اهدا کننده را به آن متصل کرد تا ترمیم شود. پیوند یک عصب کامل هنگامی انجام میشود که عصب اصلی کاملاً از نخاع جداشده باشد.
پسازاین نوع جراحیها، کودک به یک درمان فیزیوتراپی جدی و گسترده و زمان بهبودی زیادی نیاز دارد. در مواردی که فلج ارب به حدی شدید باشد که حتی نتیجه مثبت از عمل جراحی را تضمین نمیکند، احتمال بهبودی کامل کودک وجود ندارد. اکثر کودکانی که این نوع جراحی را انجام میدهند شاهد پیشرفتهایی خواهند بود، اما ممکن است هرگز نتوانند از بازوی آسیب دیده به طور کامل استفاده کنند.
پیشگیری
با رعایت نکات زیر میتوان از بیشتر موارد فلج ارب در نوزادان جلوگیری کرد:
- از پیش برنامهریزی داشتن: اگر کودک درشتتر از حد معمول باشد یا در هفتههای منتهی به زمان زایمان در رحم مادر در وضعیت نادرستی قرار داشته باشد، انجام برنامهریزی از قبل باید توسط متخصص زنان و زایمان برای جلوگیری از فلج ارب نوزاد صورت بگیرد و این شامل اطمینان از حضور افراد متخصص در اتاق زایمان، استفاده مناسب از ابزارهای کمکی در زایمان و بیرون کشندهی کودک و انجام عمل سزارین در صورت شناسایی چندین عامل خطر خواهد بود.
- مراقبتهای بهداشتی مادران: مراقبتهای بهداشتی مادران در دوران بارداری، از جمله اجتناب یا کنترل دیابت، میتواند به جلوگیری از فلج ارب در کودک کمک کند.
آینده این بیماری چگونه خواهد بود؟
موارد خفیف تا متوسط فلج ارب در عرض چند ماه برطرف میشود. برای 70 تا 80 درصد نوزادان مبتلا و تقریباً در 100 درصد از این بیماران، اگر درمان در طی چهار هفته پس از تولد آغاز شود، این وضعیت در همان سال اول زندگی کودک برطرف میشود.
