درد جلوی زانو و زیر کشکک واژه‌ای پوششی است که گستره وسیعی از عارضه‌های کاملاً متفاوت و در عین حال مرتبطی را دربرمی‌گیرد که موجب درد اطراف یا پشت کاسه زانو می‌شود.
25 درصد از ما در مرحله‌ای از زندگی خود این درد را تجربه کرده‌ایم یا خواهیم کرد. درد جلوی زانو شایع‌ترین سندرم ناشی از استفاده بیش از حد در میان ورزشکاران است، البته غیرورزشکاران نیز از این عارضه در امان نیستند. به علاوه این مشکل دلیل اصلی زانو درد مزمن نوجوانان نیز به شمار می‌رود.
آناتومی
کاسه زانو (کشکک یا پاتلا) استخوانی سه گوش است که روی استخوان ران (فمور) قرار می‌گیرد. هم پشت کاسه زانو و هم انتهای استخوان ران (کندیل ران) که محل قرارگیری کاسه زانو است با غضروف، سطحی براق و صیقلی، پوشیده می‌شوند. نقش این غضروف کاهش اصطکاک و روان ساختن حرکت است و به مثابه ضربه‌گیر عمل می‌کند.
پشت کاسه زانو توسط تیغه‌ای عمودی تقسیم‌بندی می‌شود که با شیار انتهای استخوان ران در یک راستا قرار دارد. البته این تیغه‌ها مطابقت صددرصد با یکدیگر ندارند.
کاسه زانو تا حدی به دلیل ساختار استخوانی خود و تا حدی توسط بافت‌های نرم پیرامون زانو، به ویژه عضلههای رانی (عضلههای چهارسری) در محل اصلی خود باقی می‌ماند که کاسه زانو را در میان می‌گیرند و تاندون کشکک زانو را تشکیل می‌دهند.
کاسه زانو وظیفه افزایش دادن بازوی اهرم عضلههای ران را بر عهده دارد تا به این ترتیب کارایی آنها بیشتر شود، به علاوه کاسه زانو سایش تاندون کشکک روی استخوان‌های زیرین را نیز کاهش می‌دهد و در برابر فشار مستقیم و فرسایش‌های ناشی از مواردی چون زانو زدن از کندیل‌های ران محافظت می‌کند.
علت ها و دلایل
کاسه زانو و استخوان ران هنگام خم و صاف شدن زانو در کنار یکدیگر عمل می‌کنند. چنانچه این تعامل به دلیل هر یک از عامل‌های فوق یا ترکیبی از این عوامل مختل شود، فرد دچار درد جلو زانو می‌شود. کاسه زانو زمان خم و صاف شدن زانو خط سیری S شکل را دنبال می‌کند که در آن کاسه زانو روی کندیل ران رو به بالا و پایین می‌لغزد. در اثر افزایش زاویه خمش زانو، پشت کاسه زانو در معرض فشارهای متغیر در بخش‌های متفاوت کاسه زانو قرار می‌گیرد. این نیروها گاهی به صورت مساوی روی این ناحیه پخش نمی‌شود، و در عوض در ناحیه‌های خاصی از کاسه زانو انباشته می‌شود که توانایی تحمل این فشار را ندارد.
این اتفاق به ویژه زمانی رخ می‌دهد که عضلههای ران عملکردی نامناسب داشته باشند، تعادل‌شان برهم خورده باشد و با یکدیگر هماهنگ نباشند. این عدم تعادل به محدودیت بیشتر مفصل بین کاسه زانو و استخوان ران می‌انجامد و زانو را متورم می‌سازد. ورم کردن زانو غالباً عارضه را وخیم‌تر از پیش می‌کند.
علائم
- درد زیر و یا اطراف کاسه زانو به ویژه هنگام بالا و پایین رفتن از پله‌ها، زانو زدن و سر پا نشستن
- صدا دادن زانو یا احساس سایش در زانو
- خالی کردن زانو
- درد زانوی موسوم به زانو درد سینما دوستان، منظور دردی است که پس از نشستن طولانی مدت در زانو احساس می‌شود.
- ورم
- گرفتگی عضلههای ران و ساق پا
بروز هر یک از علائم فوق، انجام فعالیت‌های ورزشی و بالا و پایین رفتن از پله‌ها را دشوار می‌سازد. تکرار فعالیت‌های دارای ماهیتی عادتی مانند دویدن، دوچرخه سواری و استپ ایروبیک می‌تواند بروز علت درد کشکک زانو را به دنبال داشته باشد.
عوامل
عامل‌های استخوان‌بندی
- اندازه و شکل زانو
- طول پا
- تغییرهای استخوان ران
- تغییرهای استخوان درشت نی (پایین پا)
عامل‌های مفصلی
- گرفتگی و سفت شدن بافت‌های نرم خارج زانو
عامل‌های عضلانی
- قدرت و کنترل ضعیف عضله ران
- گرفتگی عضلههای ساق پا، ران و مفصل ران
- ناهنجاری‌های بافت نرم اطراف زانو
- مختل شدن کنترل عضلات اطراف زانو
عامل‌های زیست مکانیکی
- بدشکلی یا محدودیت حرکتی ستون فقرات، مفصل ران، زانو، مچ و کف پا
وارد شدن ضربه یا تروما
- وارد شدن ضربه مستقیم یا غیر مستقیم به زانو
- استفاده بیش از اندازه، در میان دوندگان یا دوچرخه سواران
- انجام فعالیت بی‌سابقه‌ای که بدن به آن عادت ندارد.
- ماندن در یک حالت ثابت به مدت طولانی مانند نشستن
- آرتریت یا بیماری التهاب مفصل (آرتروز و روماتیسم مفصلی)
- نرم شدن غضروف، برای مثال در اثر ابتلا به نرمی یا کندرومالاسی زانو
مدیریت
- حرکت و پایداری مفصل را حفظ کنید؛ انجام تمرین‌های عدم تحمل وزن موجب تقویت عضلههای اطراف زانو می‌شود و در نتیجه فشار اطراف مفصل کاهش می‌یابد و دامنه حرکتی مفصل حفظ می‌شود. زمانی که درد به حد کافی تسکین یافت، تمرین‌های تحمل وزن را شروع کنید.
- انجام تمرین‌ها را مادامی که درد بروز نیافته است، ادامه دهید؛ اما شدت تمرین‌ها را به محض شعله‌ور شدن درد کاهش دهید و به هیچ وجه به زانو فشار نیاورید.
- از فعالیت‌های مکرر تا زمان فروکش کردن درد دوری کنید.
- از بالا و پایین رفتن از سطوح شیبدار خودداری کنید.
- کفش پاشنه بلند نپوشید، چون مشکل در اثر رو به عقب راندن کاسه زانو به سمت استخوان‌های ران تشدید می‌شود.
- از زانو زدن و سر پا نشستن اجتناب کنید.
- مدت زمان طولانی با زانوهای رو به عقب قفل شده نایستید.
- شنای قورباغه انجام ندهید.
- در صورت ورم داشتن زانو به آن استراحت دهید و برای فروکش کردن ورم، روی زانو یخ بگذارید.
درمان
-
فیزیوتراپی
- تمرین‌های تقویتی و بازآموزی فعالیت‌های عضلانی به ترتیب درست
- کشش عضلههای ران
- کنترل ورم
- تسکین درد
- استفاده از چسب‌ها و نوارهای مخصوص در صورت لزوم
- بهره‌گیری از تکنیک‌های متحرک سازی مفصل جهت بازیابی دامنه کامل حرکتی مفصل
- آموزش روش صحیح انجام ورزش‌ها و عامل‌های تشدید کننده پیشین پس از تسکین درد
- درمان ستون فقرات، مفصل ران، مچ و کف پا در صورت لزوم
- معرفی بیمار به متخصص جهت تهیه ارتوزهای دائمی یا موقتی
- ارجاع بیمار به کلینیک درد در صورت شدید یا مقاوم بودن درد
-
وسایل کمکی
بیماران گاهی در ابتدا و هنگام دردناک و متورم بودن زانو و درمان درد جلو زانو برای راه رفتن از عصا یا چوب زیر بغل استفاده می‌کنند.
-
ارتوز و کفی طبی
چنانچه حالت کف پا مولد درد باشد، کفی طبی برای بیمار تجویز می‌شود.
-
دارو
- مسکن
- داروهای ضدالتهاب
-
جراحی
جراحی بیش از آن که برای درمان درد جلوی زانو و زیر کشکک (زانوی دوندگان) به کار برده شود، برای بررسی و مدیریت مشکلات مرتبط با زانو مهم است.
جراحی‌های متداول عبارت‌اند از:
- آرتروسکوپی: این جراحی در صورت لزوم جهت بررسی وضعیت زانو و اصلاح هر گونه ناهنجاری درون زانو انجام می‌شود. تشخیص افتراقی و حذف احتمال ابتلا به عارضه‌های دیگر از کاربردهای این روش محسوب می‌شود.
- آزاد کردن بافت‌های نرم رتیناکولار خارجی: این جراحی با هدف کاهش نیروهای روی خارج زانو انجام می‌شود تا کاسه زانو بهتر در محل خود قرار بگیرد.
- عمل المسی ـ تریلیات: به سمت داخل یا جلو حرکت دادن برآمدگی درشت نی (برآمدگی استخوانی روی پایین پا قیقاً زیر مچ پا) به منظور کاهش فشار مفصل کشککی ـ رانی (پاتلوفمورال)
- جراحی تنظیم مجدد مفصل کشککی ـ رانی
از متخصص زانو بخواهید تا در مورد این جراحی‌ها و روش انجام آنها توضیح دهد.
تمرین‌ها
انجام آن گروه از فعالیت‌هایی که بهبودی عضلههای چهارسر را بدون ساییدگی کشکک به ارمغان می‌آورند، برای تسکین درد جلوی زانو و درد کشکک زانو و در نهایت جلوگیری از بروز مجدد آن بسیار حیاتی‌اند. عضله داخل ران واقع در بالای زانو، به نام واستوس مدیالیس یا عضله پهن داخلی، نقش مهمی را در نگه داشتن کاسه زانو در موقعیت صحیح و حفاظت از آن ایفاء می‌کند. متخصص فیزیوتراپی گاهی به بیمار تمرین‌های تقویتی یا مقاومتی را نیز جهت پایدارسازی عضلههای مرکزی و کنترل و تقویت مفصل‌های ران آموزش می‌دهد، چرا که این بخش‌ها در کنار یکدیگر کنترل زانو را ممکن می‌سازند.
. 1به پشت دراز بکشید یا بنشینید، تکیه دهید و پاها را دراز کنید.
_ کف پاها را رو به بالا و به سمت بدن بکشید و اندکی رو به بیرون بچرخانید
- زانو را محکم به سمت پایین فشار دهید تا عضلههای ران منقبض شود.
- 10 ثانیه در این حالت بمانید.
- این حرکت را 10 بار تکرار کنید.
- به پشت دراز بکشید یا بنشینید، تکیه دهید و پاها را دراز کنید.
- – کف پاها را رو به بالا و به سمت بدن بکشید و اندکی رو به بیرون بچرخانید.
- – زانو را محکم به سمت پایین فشار دهید تا عضلههای ران منقبض شود.
- – ضمن صاف نگه داشتن زانو، پا را تا حدی بالا ببرید که از روی تخت بلند شود.
- – 10 ثانیه در این حالت بمانید.
- – این حرکت را 10 بار تکرار کنید.
- . بایستید و پاها را به عرض لگن به گونهای باز کنید که نوک پاها رو به جلو باشد.
– زانوها را اندکی خم کنید و در این بین زانوها را بالای انگشت شست نگه دارید.
– عضلههای ران و شکم را منقبض کنید.
زانوها را رو به بیرون بالای انگشتان دوم/ سوم پا بچرخانید اما کف پا را ثابت نگه دارید.
– 10 ثانیه در این حالت بمانید.
– این حرکت را 10 بار تکرار کنید.
- در حالت حمله بایستید و پای آسیب دیده را جلوتر از پای سالم بگذارید. نوک پنجهها باید رو به جلو باشد. سعی کنید زانوی عقبی را صاف نگه دارید. وزن بدن را روی پای جلویی بیاندازید. در تمام این مدت زانو را در راستای انگشت شست پا نگه دارید.
– عضلههای شکم و باسن را منقبض کنید.
_ زانو را به سمت بیرون و بالای انگشتان دوم و سوم بچرخانید، اما کف پا را تکان ندهید و فقط زانو را به کار بگیرید.
– 10 ثانیه در این حالت بمانید.
– این حرکت را 10 بار تکرار کنید.
- مقابل پله‌ای کوچک یا آخرین پله پلکان بایستید.
– عضلههای شکم و باسن را منقبض کنید.
– پای آسیب دیده را در حالی روی پله بگذارید که زانو را بالای انگشتان دوم و سوم نگه داشته‌اید.
– برای حفظ تعادل می‌توانید از نرده بگیرید.
– با انتخاب پله بلندتر یا آهسته‌تر انجام دادن حرکت می‌توانید بر میزان دشواری آن بیافزایید.
– 10 بار این حرکت را تکرار کنید.
- کنار پله بایستید، پای آسیب دیده را روی پله بگذارید و پای دیگر را در لبه پله به حالت آویزان نگه دارید.
– زانوی آسیب دیده را به آهستگی به حدی خم کنید که پاشنه پای دیگر با کف زمین تماس پیدا کند.
– سعی کنید زانوی پای آسیب دیده را بالای انگشتان دوم و سوم نگه دارید.
– با افزایش ارتفاع پله یا آهسته‌تر انجام دادن حرکت می‌توانید بر میزان دشواری آن بیافزایید.
– 10 بار این حرکت را تکرار کنید.
7.روی پای آسیب دیده پشت به پلکان و روی پله انتهایی بایستید.
– بدن را به آهستگی با خم کردن 30 درجه‌ای زانو پایین بیاورید.
– سعی کنید زانوی پای آسیب دیده را بالای انگشتان دوم و سوم نگه دارید.
– برای دشوارتر کردن انجام این حرکت می‌توانید زانو را بیشتر تا جایی خم کنید که پاشنه پای سالم با زمین تماس پیدا کند یا این که از پله بلندتری استفاده کنید و حرکت را آهسته‌تر انجام دهید.
- روی پای آسیب دیده بایستید، زانو را اندکی خم کنید و رو به بیرون در راستای انگشتان دوم و سوم بچرخانید.
– سعی کنید تعادلتان را در این حالت حفظ کنید.
– 10 ثانیه در این حالت بمانید.
– این حرکت را 10 بار تکرار کنید.
– با بستن یک یا هر دو چشم بر دشواری این حرکت بیافزایید.
هر گاه انجام تمرین‌های فوق برایتان آسان شد، باید پریدن، لی لی کردن، دویدن و دوچرخه سواری را شروع کنید، اما به خاطر داشته باشید که در تمام مدت باید زانوی آسیب دیده را بالای انگشتان دوم و سوم نگه دارید. برای مشاهده وضعیت زانو می‌توانید از آینه استفاده کنید.
پس از فروکش کردن کامل درد جلوی زانو و زیر کشکک نباید انجام تمرین‌ها را به یکباره متوقف سازید، بلکه باید به تدریج تعداد دفعات انجام تمرین‌ها را کاهش دهید و فاصله بین آنها را بیشتر کنید. چنانچه علائم عود کردند، باید در صورت امکان انجام تمرین‌ها را از سر بگیرید.
